Missions et objectifs de notre communauté professionnelle

Des professionnels de santé et particulièrement ceux de ville ont décidé de se constituer en COMMUNAUTÉ PROFESSIONNELLE TERRITORIALE DE SANTÉ (CPTS) dans une logique de projet populationnel.

Les enjeux sont importants :

  • Permettre le maintien ou le retour à domicile et les soins en ambulatoire, plutôt qu’à l’hôpital ou en établissement ;
  • Adapter la prise en charge médicale au développement du caractère chronique de nombreuses pathologies, dans un système de santé conçu pour traiter des épisodes de soins aigus et spécialisés ;
  • Retrouver du temps médical au sein de l’exercice ambulatoire, et de l’attractivité pour les médecins de ville.

La force de ce dispositif est d’être avant tout porté par des professionnels de ville, de regrouper les équipes de soins primaires, les acteurs de soins de premier ou de second recours, les acteurs médico-sociaux et sociaux et de permettre de mettre en place un dispositif souple et adaptatif.

Les objectifs d’une coordination territoriale sont d’améliorer la prise en charge de la population du territoire, d’apporter un soutien aux professionnels dans leur exercice, de faciliter et fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital (coordination territoriale d’appui), de mobiliser les acteurs du maintien à domicile et enfin de communiquer auprès des acteurs de santé du territoire. Pour en savoir plus cliquez ici.

Les pistes de travail envisagées pour la construction du projet de santé

Constats

Sur le territoire de la CPTS, 10.4% des patients âgés de 17 ans et plus (soit 7031 patients) et 7.0% des patients consommant âgés 70 ans et plus (soit 738 patients) sont sans médecin traitant, représentant une population qui sort du parcours de soin et d’une prise en charge coordonnée (taux supérieurs à ceux du département et de la région).

Il a par ailleurs été constaté des taux non négligeables de patients de moins de 17 ans et de patients de 80 ans et plus qui ne sont pas suivis par un médecin traitant. Le parcours de soin patient est dès lors défaillant.

L’offre de santé semble fragilisée par la baisse du nombre de médecins généralistes et cette baisse s’accentuera dans les années à venir avec 26 médecins généralistes qui au 1er février 2021 avaient plus de 60 ans sur 110 cabinets de généralistes et 46 spécialistes de plus de 60 ans sur les 172 spécialistes du territoire. La situation de la démographie médicale se dégrade au fil des ans. A ce jour, ces médecins n’ont pas trouvé de successeur pour garantir la continuité des soins de leur patientèle. Les cabinets isolés ont une faible attractivité pour les jeunes médecins susceptibles de s’installer.

Les personnes dépendantes nouvellement arrivées ou n’ayant plus de médecin traitant (départ en retraite) se retrouvent en grande difficulté accéder à un médecin.

Objectifs envisagés

  • Améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire ;
  • Faciliter l’accès au médecin traitant sur l’ensemble du territoire.

Actions proposées

  • Recenser, en lien avec l’assurance maladie et les professionnels de santé du territoire de la CPTS, les personnes sans médecin traitant. Dans le cadre de la CPTS, l’analyse du niveau de priorité de prise en charge (patient en situation de fragilité en priorité) permettra de les orienter.
  • Orienter les patients vers les médecins disponibles pour s’inscrire en tant que médecin traitant.
  • Proposer des collaborations ou remplacements de médecins généralistes à temps partagés sur différents cabinets de médecine générale (remplaçants sur plusieurs cabinets médicaux de la CPTS, collaborateurs à temps partiel en multisites).
  • Élaborer un répertoire actualisé des ressources en offre de santé sur le territoire de la CPTS (acteurs de santé, acteurs du médico-social et du social) géré par le secrétariat de la CPTS, organisé en plusieurs zones, il sera accessible à tous les membres de la CPTS.
  • Développer la téléconsultation assistée par les IDEL pour les personnes qui ne peuvent pas se déplacer au cabinet du médecin traitant. Cela permettra de réduire le nombre de visites à domicile par le médecin généraliste et de favoriser l’accès à un médecin traitant pour cette population isolée.

Constats

L’offre de santé semble fragilisée par la baisse du nombre de médecins généralistes et cette baisse s’accentuera dans les années à venir avec 26 médecins généralistes qui, au 1er février 2021, avaient plus de 60 ans sur 110 cabinets de généralistes et 46 médecins hors généralistes de plus de 60 ans. La situation de la démographie médicale se dégrade au fil des ans.

À ce jour, ces médecins n’ont pas trouvé de successeur pour garantir la continuité des soins de leur patientèle. Les cabinets isolés ont une faible attractivité pour les jeunes médecins susceptibles de s’installer.

Les visites à domicile par les médecins généralistes se font de plus en plus rares. D’ailleurs, certains médecins ne les pratiquent plus par manque de temps. Outre le caractère chronophage, les médecins ont difficilement accès aux données du dossier patient en visite à domicile.

L’accès à des consultations non programmées devient aussi plus difficile. Les habitants ont de plus en plus recours aux services d’urgences, majoritairement en fin de journée, et dès le samedi matin. Les possibilités de consultations de médecine générale le samedi matin sont réduites, et pratiquement inexistantes le samedi après-midi. Certains médecins ferment leur cabinet en période de vacances sans remplaçant, ni redirection vers un confrère.

Objectifs envisagés

Améliorer la prise en charge en urgence et en soins non programmés

Actions proposées

  • Création d’une régulation territorialisée pour les soins non programmés afin de pouvoir orienter les patients vers le médecin généraliste disponible. Pour ce faire il paraît nécessaire de recenser les organisations individuelles de chaque cabinet médical (plages réservées, consultations sans RDV) pour construire une orientation efficace au sein de la CPTS.
  • Développer la téléconsultation assistée par les IDEL pour les personnes qui ne peuvent pas se déplacer au cabinet du médecin.
  • Proposer des collaborations ou remplacements de médecins généralistes à temps partagé sur différents cabinets de médecine générale (remplaçants sur plusieurs cabinets médicaux de la CPTS, collaborateurs à temps partiel en multisites).
  • Élaborer un répertoire actualisé des ressources en offre de santé sur le territoire de la CPTS (acteurs du soin, acteurs du médico-social et du social) géré par le secrétariat de la CPTS et organisé en plusieurs zones. Il sera accessible à tous les membres de la CPTS.
  • Mettre en place une coordination et un secrétariat qui pourront entrer directement en contact avec les professionnels de santé de la CPTS pour répondre à la demande des patients, notamment en cas d’urgence et pour les patients les plus fragiles et isolés.
  • Développer les protocoles de coopération entre les professionnels de santé et favoriser l’accès direct aux autres professionnels de santé avec accord médical mais sans consultation préalable :
    • prise en charge des odynophagies, brûlures mictionnelles, varicelles et rhino-conjonctivites allergiques par le pharmacien ou l’infirmier ;
    • prise en charge des entorses bégnines et lombalgie aigue par les masseur-kinésithérapeutes ;
    • prise en charge des fausses couches, accouchement inopiné et faux travail par les sages-femmes.
  • Développement et suivi des futurs protocoles de coopération définis dans les lois futures.
  • Développement des autres projets en accès direct et protocoles de coopération envisagés au niveau CPTS.

Constats

Une coordination entre la ville et l’hôpital (ou clinique) très insuffisante

Le médecin traitant et l’équipe soignante de proximité (IDEL, pharmaciens, kinésithérapeutes…) sont rarement prévenus en amont de la sortie des patients. Cela pose des problèmes de relais de traitement (médicaments non disponibles) et de continuité de prise en charge.

À l’entrée en établissement, l’insuffisance d’informations réciproques induit aussi des interventions diagnostiques ou thérapeutiques, non programmées et non urgentes, parfois même déjà réalisées en amont.

Notons aussi que les modalités de réception des comptes rendus des spécialistes restent très variables. Souvent sous forme de courriers postaux, ils arrivent tardivement et demandent du temps d’archivage de la part des médecins généralistes. L’envoi des comptes rendus par messageries sécurisées progresse mais reste insuffisant.

La communication entre les professionnels de santé en premier recours

Le manque de communication entre les acteurs du premier recours au niveau sanitaire est déploré par tous les acteurs. La communication privilégiée entre le médecin généraliste et les paramédicaux reste l’échange d’informations par téléphone ou par courriels non sécurisés.

L’échange d’informations entre les professionnels paramédicaux restent peu fréquents. Les échanges se font souvent chez le patient lorsqu’il se croisent, ou bien pour s’avertir d’une hospitalisation. Mais il est très rare que ces échanges soient formalisés. Les messageries sécurisées restent peu utilisées par les professionnels pour communiquer entre eux.

Le déploiement du DMP est réalisé, mais l’utilisation de ce dernier par les professionnels reste faible, car est considérée chronophage par les médecins.

Les Systèmes d’Information sont individualisés pour chaque cabinet médical, et chaque professionnel de santé. Ils sont souvent différents, limités à chaque clientèle, et ne font pas l’objet de concertations, ni de proposition de partage ou de mutualisation.

Les transmissions des résultats de laboratoire d’analyses biologiques sont variables selon l’informatisation des cabinets. L’envoi papier par coursier en fin de journée est souvent maintenu.

Les protocoles pluri-professionnels de prise en charge restent limités, existent à minima entre les cabinets d’infirmiers libéraux et de médecins généralistes qui entretiennent de bonnes relations depuis longtemps, avec une volonté de qualité des soins à domicile.

La pratique du bilan de médication a été initiée par quelques pharmaciens. Ils sont satisfaits de cette nouvelle démarche qualitative et de l’aspect collaboratif de ce travail.

Les compétences propres de chaque professionnel de santé restent, en général, encore mal connues et insuffisamment sollicitées par les médecins généralistes. Certains d’entre eux ont des diplômes et qualifications complémentaires qui leur permettraient d’apporter une expertise utile aux autres professionnels et aux patients, mais qui restent sous-utilisés actuellement.

La communication avec le secteur médico-social

Les professionnels de santé du sanitaire, du médico-social et du social continuent de déplorer le cloisonnement des trois secteurs. Les parcours de santé des personnes du territoire sont souvent rompus à l’interface de ces secteurs. L’échange d’informations entre tous ces acteurs est quasi inexistant.

Objectifs envisagés

  • Améliorer la coordination des parcours du patient et leur fluidité ;
  • Développer le lien avec les établissements sanitaires, médico-sociaux, sociaux et le partage des informations ;
  • Favoriser le lien entre le premier et le second recours.

Actions proposées

  • Améliorer la coordination des parcours du patient et leur fluidité, en améliorant la relation « Ville-Clinique/Hôpital » :
    • Assurer la continuité des soins par la mise en place d’une fonction de coordination au sein de la CPTS, pour les entrées et les sorties d’établissements.
    • Développer un partenariat avec une plateforme pour permettre un accès à des consultations de second recours ou examens type scanner ou IRM dans un délai optimal.
  • Développer des protocoles de coopération avec les médecins généralistes en s’assurant qu’il n’y ait pas de glissement de tâches et que ces protocoles permettent d’assurer une prise en charge des de qualité des patients.
  • Expérimenter les protocoles de E-prescriptions avec les pharmaciens d’officine, les masseurs kinésithérapeutes, les infirmiers…
  • Améliorer la fluidité des parcours de santé en améliorant le partage et l’échange d’informations en favorisant :
    • L’utilisation et la promotion du DMP au sein de la CPTS par les professionnels de santé pouvant y accéder, avec implémentation du volet médical de synthèse par les médecins généralistes et bilans des paramédicaux.
    • La participation active de tous les professionnels de santé à l’ouverture des DMP des personnes du territoire.
    • L’utilisation et la promotion des messageries sécurisées de santé pour les échanges de données entre les professionnels de santé.
    • L’utilisation et la promotion des messageries instantanées sécurisées.
  • Faciliter le parcours de santé des patients par la mise en place d’un plan personnalisé de coordination en santé pour les patients nécessitant l’intervention des professionnels de santé du sanitaire, du médico-social et/ou social (ex : Outil HAS) qui serait accessible via le déploiement futur des Services Numériques d’Appui à la Coordination (SNAC).
  • Organiser les parcours en coordonnant les professionnels de santé intervenant autour du même patient (recrutement d’un coordinateur).
  • Mise en place d’un système de messagerie sécurisée commun aux professionnels libéraux et aux structures hospitalières et médico-sociales.
  • Projet de travail en réseau sur l’obésité de l’enfant.
  • Travail interprofessionnel et intersectoriel Sport Santé des plus de 64 ans.
  • Dépistage précoce interprofessionnel BPCO Article 51.

Actions complémentaires envisagées

  • Transformation numérique en santé (utilisation et promotion du DMP chez les patients et les professionnels de santé).
  • Utilisation et promotion de medimail ou MSSanté par exemple comme messagerie sécurisée.
  • Poursuivre le développement des outils de télémédecine (télémédecine, téléexpertise, téléconsultation, télésoins).
  • Utilisation et promotion de SPICO conversation et SPICO dossier (en amélioration).

Impacts attendus

  • Amélioration de la prise en charge et du suivi des patients par l’organisation de parcours pluriprofessionnels autour des patients.
  • Amélioration de la coordination des professionnels de santé de la CPTS (logiciel Entr’actes)
  • Présence médicale et soignante renforcée, appui aux soins primaires.
  • Délégation de tâches (avec accord médical et formation spécifique).

Constats

Le dépistage organisé

Sur le territoire, les chiffres de dépistage sont certes dans la norme mais avec des chiffres insuffisants localement au niveau du dépistage du cancer colorectal. Ce cancer reste pourtant l’affection ALD la plus courante en Occitanie et sur le territoire de la CPTS.

La vaccination

Le taux de vaccination antigrippale est de 55.8% sur le territoire. Même si ce taux reste supérieur au taux régional, départemental et national, l’OMS recommande pourtant un taux de couverture vaccinale de 75%.

L’Occitanie est touchée par une recrudescence de la rougeole. Depuis janvier 2019, plus de 600 cas ont été déclarés à l’ARS Occitanie, représentant près du 1/4 des cas signalés en France sur cette période. Notre territoire compte a priori seulement 81.8% de vaccination au ROR pour des enfants entre 19 et 30 mois.

La santé des enfants et des jeunes

La santé bucco-dentaire est essentielle pour l’état général de la santé et la qualité de vie. Elle dépend de facteurs sociaux et environnementaux et elle est aussi fortement liée aux modes de vie.

L’addiction aux drogues ou autres phénomènes d’addictions télévisuels ou multimédias divers est aussi sont observés.

L’obésité infantile est très présente sur notre territoire (retour des professionnels de santé de terrain).

Les personnes âgées

Le maintien à domicile des personnes âgées est un des axes du plan régional de santé de 2022 en Occitanie. Il est nécessaire pour cela que les personnes âgées restent autonomes. L’entrée dans la dépendance d’une personne âgée induit tôt ou tard un placement en établissement.

Le risque iatrogène médicamenteux augmente chez la personne âgée. Il est un facteur évitable d’hospitalisation de la personne âgée.

Objectifs envisagés

  • Promouvoir auprès des patients la vaccination et le dépistage des cancers (gynécologiques et colorectaux).
  • Prévenir les violences faites aux femmes, les addictions, les risques iatrogènes, la perte d’autonomie des personnes âgées, les risques de la sédentarité chez les enfants et les jeunes.
  • Développer des actions coordonnées d’éducation à la santé et de prévention.
  • Promotion de la santé et de la prévention en milieu scolaire.
  • Facilitation du sport santé pour personnes fragiles et en ALD.

Actions proposées

  • Mener des campagnes d’information afin de promouvoir la vaccination et le dépistage organisé auprès de la population et des professionnels de santé de la CPTS.
  • Développer et promouvoir le protocole de coopération du repérage de la fragilité en lien avec les structures de gériatrie.
  • Mener des ateliers coordonnés de prévention et d’éducation à la santé (prévention des chutes de la personne âgée, nutrition, activité physique, addictions) avec les professionnels de santé de la CPTS et acteurs du médico-social et social du territoire (Centres sociaux, MAIA, Maisons des Solidarités, etc…).
  • Sensibiliser les professionnels de santé au repérage des violences intrafamiliales et des violences faites aux femmes, les soutenir dans leur démarche pour agir.
  • Développer le bilan de médication par les pharmaciens en collaboration avec les médecins généralistes.
  • Développer des ateliers de promotion de la santé et prévention en milieu scolaire.
  • Développer des ateliers de pratique du sport et des activités physiques pour la santé (obésité, fragilité psychologique et affection de longue durée).
  • Développer des groupes pluriprofessionnels d’analyse des pratiques en s’appuyant sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou sur des experts.
  • Mettre en place des enquêtes de satisfaction au sein des structures.
  • Mettre en place une organisation permettant le recueil des événements indésirables associés aux soins et le signalement aux autorités.
  • Participer au réseau de surveillance Sentinelles.
  • Promouvoir la formation et l’accueil des futurs médecins au travers du développement de la maitrise de stage des médecins généralistes.
  • Renforcer l’accueil des étudiants en augmentant le nombre de professionnels de santé recevant des professionnels en formation initiale (externes et internes en médecine générale, étudiants de professions paramédicales).
  • Favoriser l’installation de jeunes médecins et de jeunes professionnels paramédicaux dans des cabinets de groupe de la CPTS.
  • Développer un parcours pluriprofessionnel de stagiaires au sein de la CPTS afin que chaque étudiant découvre le travail de tous les autres professionnels de santé de la CPTS par une approche pédagogique centrée sur l’exercice coordonné : par exemple, la possibilité de passer une journée dans une pharmacie (circuit du médicament), ou avec des paramédicaux, ou dans des structures médico-sociales (suivi du parcours de santé du patient).
  • Développer des actions de formation continue pour les professionnels de santé au sein de la CPTS (DPC centré sur l’exercice coordonné, l’accès direct, la qualité et la pertinence des soins, etc…).
  • Contribuer à créer une « CPTS numérique » : le but serait de relier en temps réel tous les acteurs du territoire appartenant à la CPTS par un logiciel ou des applications communes et de permettre de communiquer en toute sécurité. Un appui du GIP E-santé Occitanie sera demandé.