Parcours de soin

Une ressource supplémentaire dans la prise en charge 
 de patients atteints de pathologies chroniques complexes.

Pour qui ?

Patients atteints de diabète, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale.
 

Rôle

• Écoute
• Évaluation globale des besoins du patient (accès aux soins, soutien psycho-social, environnement, compréhension du traitement…)
• Informations, orientation vers les ressources du territoire
• Appui à la coordination (lien ville-hôpital…)
• Recueil et analyse des difficultés pour travailler collectivement des axes d’amélioration des parcours 

Indications

• Patient chronique complexe
• Lourdeur ressentie dans la prise en charge
• Patient sans médecin traitant
• Besoin d’accompagnement du patient et manque de temps
• Difficultés d’accès à des rendez-vous
• Difficultés du patient dans la mise en œuvre des préconisations et la prévention des complications

Principes

• Non substitution, principe de subsidiarité
• Coordination
• Pas de soin
• Suivi à dimension variable

Conditions de prise en charge

• Demande à effectuer à l’infirmière coordinatrice :

idec@cptsmontpelliernordgpsl.org
 0614610761

• Prise en charge financière par la CPTS

Interview de Nadège Issert : « Mon objectif : que personne ne reste sans réponse »

Arrivée en mai dernier au sein de notre CPTS, Nadège Issert occupe désormais un rôle central : celui d’infirmière facilitatrice de parcours. 

Sa mission ? Créer du lien entre patients, soignants et ressources du territoire pour éviter les ruptures de prise en charge et améliorer la coordination des soins chroniques.

« Mon rôle consiste principalement à créer, au bénéfice du patient, le lien entre les professionnels de santé et les ressources du territoire », résume Nadège Issert. Infirmière libérale de formation, elle met désormais son expertise au service de notre CPTS, en appui sur trois parcours prioritaires : diabète, maladies rénales chroniques et insuffisance cardiaque. 

Sa valeur ajoutée tient à ce « temps d’écoute, d’évaluation globale et de recherche de solutions », dans un système de santé où le manque de disponibilité est souvent un frein à la coordination. 
Concrètement, elle prend le temps d'une évaluation globale à domicile pour soutenir les prises en soin, en coordination avec l'équipe en place. Elle tisse également des liens avec les acteurs du territoire – médecins spécialistes, assistantes sociales, SSIAD, HAD ou encore DAC 34 – afin d’offrir une réponse adaptée à chaque situation. « Mon objectif, c’est que personne ne reste sans réponse », insiste-t-elle. 

Sans jamais se substituer aux équipes en place, son rôle est d’appuyer, de fluidifier et de soutenir la continuité des soins, en particulier dans les cas complexes. Forte de son expérience en libéral mais aussi dans le champ social, Nadège Issert se voit comme une interface et un trait d’union entre soignants et patients : « Je souhaite insuffler un esprit d’équipe auquel je crois, et faire évoluer positivement le regard sur les CPTS. »

Contact tél. 06 14 61 07 61 

Mail : idec@cptsmontpelliernordgpsl.org