Une ressource supplémentaire dans la prise en charge 
 de patients atteints de pathologies chroniques complexes.

Pour qui ?

Patients atteints de diabète, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale.
 

Rôle

• Écoute
• Évaluation globale des besoins du patient (accès aux soins, soutien psycho-social, environnement, compréhension du traitement…)
• Informations, orientation vers les ressources du territoire
• Appui à la coordination (lien ville-hôpital…)
• Recueil et analyse des difficultés pour travailler collectivement des axes d’amélioration des parcours 

Indications

• Patient chronique complexe
• Lourdeur ressentie dans la prise en charge
• Patient sans médecin traitant
• Besoin d’accompagnement du patient et manque de temps
• Difficultés d’accès à des rendez-vous
• Difficultés du patient dans la mise en œuvre des préconisations et la prévention des complications

Principes

• Non substitution, principe de subsidiarité
• Coordination
• Pas de soin
• Suivi à dimension variable

Conditions de prise en charge

• Demande à effectuer à l’infirmière coordinatrice :

idec@cptsmontpelliernordgpsl.org
 0614610761

• Prise en charge financière par la CPTS